★各項目にご記入、あるいは各項目をご選択ください。
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■ 公演名／公演日時 .......................... 大岩千穂 Soprano（二期会ゴールデンコンサート in 津田ホール）／2008年8月2日(土)4時開演 マンデルリング・クァルテット（アリオン･アフタヌーン･コンサート 2008）／2008年9月11日(木)2時開演 谷口睦美 Mezzo Soprano（二期会ゴールデンコンサート in 津田ホール）／2008年11月1日(土)4時開演 吉野直子 ハープのたのしみ（アリオン･アフタヌーン･コンサート 2008）／2009年1月22日(木)2時開演 幸田浩子 Soprano（二期会ゴールデンコンサート in 津田ホール）／2009年2月28日(土)4時開演 （必須）

■ 券種 .......................... 一般・指定席 一般・自由席 ２回セット券 学生券 ペアチケット（ペア･シート） （必須） チケット枚数・組数 .......................... １枚 ２枚 ３枚 ４枚 ５枚 ６枚 .......................... ２回セット券・１組 ２回セット券・２組 ２回セット券・３組 ２回セット券・４組 .......................... ペアチケット(ペア･シート)・１組（計２枚） ペアチケット(ペア･シート)・２組（計４枚） ペアチケット(ペア･シート)・３組（計６枚） ペアチケット(ペア･シート)・４組（計８枚） （必須）

■ ご希望の座席指定位置（前後） .......................... 前方 中央 後方 ご希望の座席指定位置（左右） .......................... 左側 中央 右側
注）「券種」は公演ごとに設定が異なりますので、各公演の詳細をご確認ください。
また、「座席指定位置」は指定席の場合のみ選択してください。公演によっては、前方・中央のお席が少なくなっております
ので、ご希望のお席をおとりできない場合がございます。あらかじめご了承ください。

■お名前（漢字）	（必須）
■ふりがな	（必須）
■e-mail	（必須） ★半角英数字で入力してください。
■e-mail（確認用）	（必須） ★確認のため、上と同じアドレスをご記入ください。
■電話番号	（必須） ★半角英数字で入力してください。
■昼間のご連絡先電話番号	（必須） ★半角英数字で入力してください。
■ファックス番号	★半角英数字で入力してください。
■郵便番号	- ★半角英数字で入力してください。
■住所	都道府県 .................. 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 栃木県 福島県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県

★郵送のＤＭ登録をされているお客様は、ご住所の入力を省略していただいてもけっこうです。

■チケットのお引渡方法はいずれをご希望ですか？（必須） ⇒チケットお引渡方法の詳細
注）公演日2週間前を過ぎますと、すべて当日のお引渡しとなります。該当する場合は「直接来館」にチェックしてください。
直接来館
郵便振替で入金後、郵送
銀行振込で入金後、郵送
クレジットカード決済後、郵送（お取扱いは ＮＩＣＯＳ・ＤＣ・ＶＩＳＡ・マスター・ダイナース）

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■コンサートについてはどちらでお知りになりましたか？
津田ホールのホームページで
他の情報サイトなどで／サイト名
津田ホールでちらしを見て
他のホールなどで配られたちらしを見て
「津田ホールだより」を見て
出演者から教えられて
新聞･雑誌／新聞･雑誌名
その他 （よろしければ下欄に具体的にお書きください）

■津田ホールについてのご意見・ご希望などがございましたら、以下にお書きください。